PESERTA MCU

Sebelum Mengisi Data Formulir Pendaftaran, Mohon Perhatikan Hal-Hal Berikut :

  • Formulir-formulir yang akan anda isi terdiri dari beberapa bagian.
  • Jika satu bagian telah selesai, kemudian klik tombol Selanjutnya untuk lanjut ke bagian yang lain.
  • Harap diisi dengan data yang sebenar benarnya.
  • Saya dengan ini menyatakan:
    1. Mengetahui jenis pemeriksaan kesehatan yang akan dilakukan.
    2. Bersedia mengikuti pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) tanpa paksaan.
    3. Mengijinkan Tirta Medical Centre menyerahkan hasil MCU kepada perusahaan yang mengirim saya.
    4. Mengerti & mengetahui segala resiko yang mungkin terjadi dalam pengambilan darah.

PESERTA SCREENING COVID

SURAT PERSETUJUAN PEMERIKSAAN TES COVID-19

Saya dengan ini memberi kuasa dan memberikan izin secara penuh kepada Tirta Medical Centre untuk melakukan tes Covid-19.
I here by authorize an give full permissons to Tirta Medical Centre to perform Covid-19 Test.

Saya memberi kuasa kepada Tirta Medical Centre untuk mengkomunikasikan hasil pemeriksaan tersebut kepada perusahaan tempat saya bekerja dan/ atau lembaga pemerintahan terkait.
I authorize Tirta Medical Centre to communicate my test result to my employer or related government institution.


Identitas Diri (Personal Identity)

Format: DD/MM/YYYY

Diisi Dengan KTP Penanggung Jawab Jika Tidak Ada
Catatan (Note):
Untuk keperluan penerbangan, pastikan tidak ada kesalahan penginputan karena akan diupload ke system Peduli Lindungi
(For the flights needs, please type passport correctly because it will be linked to your EHAC system)

Alamat Lengkap Sesuai Dengan KTP

RT Sesuai Dengan KTP

RW Sesuai Dengan KTP

Provinsi Sesuai Dengan KTP

Kota / Kabupaten Sesuai Dengan KTP

Kecamatan Sesuai Dengan KTP

Kelurahan Sesuai Dengan KTP

No HP / Telpon Aktif Yang Anda Gunakan Saat Ini
Terintegrasi dengan WhatsApp, hasil akan dikirim kan ke nomor ini
(WhatsApp number, your results will be sent to this number)

Alamat Email Aktif Yang Anda Gunakan Saat Ini

Data Perusahaan (Company Data)

Kuesioner Virus Corona (Corona Virus Questionnaire)